赤坂AAクリニック 会員制 内科・美容皮膚科

ロイヤル倶楽部ご入会フォーム Entry Form

ご入会は「0120-777-680(03-6441-2706)」もしくは下記ご入会フォームをご利用ください。
まずはご相談をご希望の方、またはお急ぎの場合は直接「0120-777-680」までお電話ください。

ご入会フォーム

お名前必須 ※漢字・フルネームでお書き下さい
フリガナ必須 ※カタカナでお書き下さい
性別必須
年代
メールアドレス必須 ※半角英数でお書き下さい
メールアドレス確認必須 ※半角英数でお書き下さい
ご連絡先電話番号必須
説明会希望必須
説明会希望日時

※ご希望日は必ず2日以上先の日時でのご指定をお願いいたします。

お急ぎの場合は直接「0120-777-680」までお電話ください。

第1希望日時
第2希望日時
その他のご質問
画像認証必須 captcha※左の画像内の文字をご入力下さい

上記の内容でお間違いないでしょうか?よろしければ下記の送信ボタンを押して予約を完了して下さい。

  • ※赤坂EXロイヤルクリニックプライバシーポリシーをお読み頂き、ご了解のうえご送信下さい。
  • ※2~3診療日中にメールにて確認を取らせて頂きますが、不具合によりメールが配信されていない場合がございます。
    当院から連絡が無い場合 お手数ですが、お電話にてお問合わせください。